Strona 1 z 4

Badania do pracy - Rezerwacja online
  1. 1. Stan zatrudnienia:
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  2. 2. Wybierz wykonywany zawód:
    Niepoprawna wartość
  3. 3. Wybierz stanowisko pracy:
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  4. 4. Wybierz czynniki szkodliwe ze skierowania:
    Pole wypełnione niepoprawnie!
    Trzymając klawisz CTRL możesz zaznaczyć myszą kilka czynników
  5. 5. Wybierz datę skierowania
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  6.  
  1. Dane zakładu pracy

  2. 1. NIP
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  3. 2. Nazwa
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  4. 3. Miejscowość
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  5. 4. Kod pocztowy
    Pole wypełnione niepoprawnie!
    Kod pocztowy w formacie XX-XXX
  6. 5. Ulica
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  7. 6. Numer domu
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  8. 7. Numer lokalu
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  9. 8. REGON
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  10. 9. Telefon
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  11. Niepoprawna wartość
    Zaznacz jeśli płatnik badań wykonywanych w ramach tego skierowania jest inny niż zakład pracy.
  12. NIP Płatnika
    Niepoprawna wartość
  13.  
  1. Dane pacjenta

  2. 1. Imię
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  3. 2. Nazwisko
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  4. 3. PESEL
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  5. 4. Płeć
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  6. 4. Data urodzenia
    --Pole wypełnione niepoprawnie!
  7. 5. Telefon
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  8. 6. Miejscowość
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  9. 7. Kod pocztowy
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  10. 8. Ulica
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  11. 9. Numer domu
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  12. 10. Numer lokalu
    Pole wypełnione niepoprawnie!
  13.  
  1. Wybierz rodzaj badania
    Invalid Input
  2. Dodatkowe uwagi
    Invalid Input
  3. Telefon kontaktowy
    Niepoprawna wartość
  4. Twój e-mail
    Niepoprawna wartość
  5. Podsumowanie rezerwacji

    1. Stan zatrudnienia:
    2. Zawód:
    3. Stanowisko:
    4. Czynniki szkodliwe:
    5. Data skierowania:

    Dane zakładu pracy
    NIP:
    Nazwa firmy:
    Miejscowość:
    Kod pocztowy:
    Ulica:
    Numer domu:
    Numer lokalu:
    REGON:
    Telefon:

    Dane pacjenta
    Imię:
    Nazwisko:
    PESEL:
    Płeć:
    Data urodzenia: --
    Telefon:
    Miejscowość:
    Kod pocztowy:
    Ulica:
    Numer domu:
    Numer lokalu:


    Rodzaj badania:
    Dodatkowe uwagi: